Este artículo trata sobre consejos prácticos de análisis de causa raíz que pueden considerarse “secretos” (si juzgamos los secretos por la cantidad de personas que necesitan aprenderlos). ¿Cuáles son los 7 Secretos del análisis de causa raíz? Siga leyendo para obtener más detalles.
¿Quiénes Guardan los Secretos del análisis de causa raíz?
En más de 30 años de estudio sobre factores humanos y análisis de causa raíz, hemos aprendido algunas cosas que todo el mundo debería saber. No mantenemos estas “mejores prácticas” de causa raíz en secreto, pero se podría pensar que sí lo hago. ¿Por qué? Porque encuentro que muchos “expertos” y personas no especializadas por igual no entienden lo que nosotros vemos como obvio. Así que pensamos: “¿Por qué no compartir los siete ‘secretos’ más importantes aquí?”. Luego, podriamos explicar cómo se incorporan estos secretos al Sistema de Análisis de Causa Raíz TapRooT®.
7 Secretos del Análisis de Causa Raíz
Aquí están los siete secretos del análisis de causa raíz:
- Su análisis de causa raíz solo es tan bueno como la información que recopila.
- Debe comprender qué sucedió antes de poder entender por qué sucedió.
- Su conocimiento (o la falta de él) puede interponerse en el camino de un buen análisis de causa raíz.
- Las entrevistas NO consisten en hacer preguntas.
- No puede resolver todos los problemas de desempeño humano con disciplina, capacitación y procedimientos.
- A menudo, las personas no logran ver acciones correctivas efectivas incluso si pueden encontrar las causas raíz.
- No todas las investigaciones tienen que ser iguales (pero algunos pasos de la investigación no se pueden omitir).
Secreto 1: Su análisis de causa raíz solo es tan bueno como la información que recopila. (Información basura = resultados basura)
La mayoría de los sistemas de causa raíz operan como un módulo “independiente”. Entra información y sale una respuesta. No ayudan a los investigadores a recopilar información precisa.
Para empeorar las cosas, algunas herramientas de causa raíz en realidad comienzan desarrollando una “hipótesis” y luego recopilan información para verificar (o quizás refutar) la hipótesis. Una investigación exhaustiva ha demostrado que una vez que un investigador se involucra con una hipótesis particular, su cerebro automáticamente comienza a buscar “hechos” para confirmar la hipótesis y descarta los “hechos” que son contrarios a ella. ¿El resultado? Usted encuentra lo que quiere encontrar. Este no es un proceso de análisis de causa raíz robusto.
TapRooT® adopta un enfoque completamente diferente sobre cómo se utiliza un proceso de análisis de causa raíz en una investigación. En el Proceso de 7 Pasos de TapRooT® (y en el Proceso de 5 Pasos para investigaciones simples), las herramientas de análisis de causa raíz se utilizan a lo largo de la investigación para hacer que cada fase de la investigación, incluida la recopilación de información, sea más sólida.
Paso 1: Planificación
La primera herramienta de la caja de herramientas TapRooT® que ayuda a un investigador a recopilar información es el SnapCharT® Diagram. El investigador comienza a utilizar esta herramienta para organizar la investigación, decidir qué evidencia debe recopilarse y asignar una prioridad para asegurar la evidencia que podría perderse.
Paso 2: Determinar Qué Sucedió
Puede notar que en el Paso 2, hay cuatro herramientas para ayudarlo a recopilar información y determinar la secuencia de eventos del incidente:
- SnapCharT® Diagram
- Equifactor® Troubleshooting Tables
- CHAP
- Change Analysis
Cuando asista al 5-Day TapRooT® Advanced Root Cause Analysis Team Leader Course, aprenderá todas estas técnicas más herramientas avanzadas para llevar a cabo un tipo especial de entrevista: la entrevista cognitiva, que ayuda a las personas a proporcionar mejor información para asistir a su investigación.
Primer Secreto Ese es el primer secreto. Obtenga información precisa, completa y necesaria para comprender el incidente. Si intenta analizar suposiciones, estará adivinando las causas raíz y solucionando sus conjeturas. Esa sería una “mala práctica”.
Secreto 2: Debe comprender qué sucedió antes de poder entender por qué sucedió.
Este secreto parece obvio. Por supuesto, debe entender qué sucedió. Pero muchos investigadores, y algunas herramientas de causa raíz, comienzan preguntando “¿Por qué?” cuando deberían estar tratando de entender “¿Qué sucedió?”
Comenzar preguntando “¿Por qué?” es precipitarse a conclusiones. Esto puede llevar al investigador a encontrar causas a las que se ha adelantado porque no buscó primero entender.
Cómo Ayudan los SnapCharT® Diagram
En el Sistema TapRooT®, la primera herramienta que utiliza un investigador es un SnapCharT® Diagram. Incluso para investigaciones simples, el SnapCharT® Diagram es la primera herramienta utilizada (vea abajo).
Un SnapCharT® Diagram es una representación visual de la evidencia. Centra al investigador en “¿Qué sucedió?” Cualquier suposición (hechos no verificados) se identifica fácilmente por sus cuadros discontinuos. El investigador luego continúa buscando más evidencia para verificar las suposiciones o mostrar una secuencia de eventos y condiciones diferente, pero también posible.
Un SnapCharT® Diagram es un documento en evolución. Cambia a medida que se recopila información y se definen los Factores Causales. A continuación, se muestra un SnapCharT® Diagram inicial para lo que se pensó que era un incidente simple…
A medida que se recopila y organiza más información, el investigador se da cuenta de que el incidente es más complejo de lo que pensó inicialmente. Un simple esguince de tobillo saca a la luz otros problemas que se habrían pasado por alto si el investigador se hubiera limitado a sus suposiciones iniciales. Vea el SnapCharT® Diagram a continuación para ver los problemas que se identificaron con una investigación más exhaustiva.
Precipitarse a conclusiones o simplemente preguntar “¿Por qué?” el empleado pisó el bache probablemente no incluiría toda la información recopilada en el SnapCharT® Diagram anterior.
Segundo Secreto
Debe comprender qué sucedió antes de poder entender por qué ocurrió el Incidente, Y existen herramientas que pueden hacer que el proceso de recopilación de información sobre lo que sucedió sea más eficiente y efectivo.
Secreto 3: Su conocimiento (o la falta de él) puede interponerse en el camino de un buen análisis de causa raíz.
¿Qué? ¿Cree que esto es obvio? Está bien. Muchos no reconocen cómo este secreto interfiere con el análisis de causa raíz.
Comencemos con un mito popular de causa raíz: Causa y Efecto.
Muchos piensan que pueden usar la teoría de causa y efecto para encontrar las causas raíz. Asumen que un investigador experimentado que ha visto una “causa” producir un “efecto” puede usar ese conocimiento para diagnosticar problemas futuros utilizando su experiencia para deducir los complejos enlaces causales (cadena de causa y efecto) de un accidente. Esta teoría es la base de muchas herramientas de análisis de causa raíz (5-Whys, Cause-and-Effect Analysis, y FMEA).
Un problema obvio con esta teoría es que los investigadores inexpertos no conocen muchas relaciones de causa y efecto. No pueden encontrar lo que no saben.
Pero muchos no entienden que incluso los investigadores experimentados pueden ser desviados por los supuestos detrás del análisis de causa y efecto. ¿Cómo? Siga leyendo…
Trampa del Investigador
Los investigadores experimentados a menudo caen en la misma suposición de causa y efecto que atrapa a los aficionados. ¿Cómo? Primero, incluso los investigadores más experimentados no conocen todas las relaciones de causa y efecto que podrían causar un accidente. Esto es especialmente cierto en el caso de las causas del error humano. Muchos “expertos” tienen poca o ninguna capacitación o comprensión de la psicología detrás del error humano.
Para combatir la falta de conocimiento, recomiendan formar equipos de investigadores con la esperanza de que alguien en el equipo vea la respuesta correcta. Por supuesto, esto depende de la selección del equipo para contrarrestar la debilidad inherente de la suposición detrás de causa y efecto. Además, asume que el resto del equipo reconocerá la respuesta correcta cuando otro miembro del equipo la sugiera. ¡Buena suerte! Lo más probable es que el miembro “más fuerte” del equipo lo guíe hacia las respuestas con las que él/ella está familiarizado.
Favoritismo Causal (Favorite-Cause-Itis)
Los investigadores experimentados a menudo caen en la trampa del “Favoritismo Causal” (o favorite-cause-itis). Utilizan su experiencia para guiar la investigación. Esto los lleva a encontrar relaciones de causa y efecto con las que están familiarizados. ¿Por qué? Porque eso es lo que buscan. Buscan patrones familiares y descartan la evidencia contraria. (El nombre técnico de este fenómeno es “sesgo de confirmación”). Cuanto más experimentado es el investigador… más probable es que caiga en la trampa.
Exponer este secreto no me hace popular entre los investigadores gurús experimentados. No quieren admitir que tienen la misma debilidad que los investigadores inexpertos cuando se trata del análisis de causa y efecto. Intentan explicar que no tienen ideas preconcebidas sobre las causas de ningún accidente. Pero, por supuesto, esta afirmación va en contra de la base del análisis de causa y efecto: que los investigadores experimentados conocen las relaciones de causa y efecto de los accidentes y pueden reconocerlas (ver el patrón) durante una investigación.
TapRooT® ACR Supera el Favoritismo Causal
¿Cómo supera el Análisis de Causa Raíz TapRooT® los problemas con el “conocimiento del investigador”? De dos maneras.
Primero, mantiene la investigación centrada en “¿Qué sucedió?” mientras se recopila información. Debido a que los investigadores no se adelantan prematuramente a encontrar causas, son más propensos a seguir la evidencia hacia donde los lleva en lugar de seguirla hacia donde quieren ir.
La herramienta principal que utilizan para recopilar evidencia es un SnapCharT® Diagram. También utilizan Change Analysis, Equifactor® Troubleshooting Tables y CHAP. Esta combinación de herramientas avanzadas produce información superior para analizar.
Pero la verdadera magia detrás del Análisis de Causa Raíz TapRooT® es el Root Cause Tree® Diagram. El Root Cause Tree® Diagram toma el conocimiento de cientos de expertos y lo pone a disposición de cada investigador. (Para ver la impresionante lista de fuentes utilizadas para construir el árbol, consulte el Capítulo 2, Sección 2.5 de TapRooT® Root Cause Analysis Implementation – Changing the Way the World Solves Problems.)
Este conocimiento no tiene que estar en la cabeza del investigador porque está integrado en el Root Cause Tree® Diagram y en el Root Cause Tree® Dictionary. La aplicación de estos métodos sistemáticos ayuda a los Usuarios de TapRooT® a evitar sacar conclusiones precipitadas. Y proporciona una verificación para asegurarse de que no se pasen por alto las causas.
La organización de la causalidad en el Root Cause Tree® Diagram no solo provino de muchas fuentes confiables y avanzadas, sino que también fue revisada, criticada y probada. Más allá de eso, hay más de 30 años de retroalimentación de la base internacional de Usuarios de TapRooT® y miembros de la Junta Asesora de TapRooT®. Esto convierte al Sistema de Causa Raíz TapRooT® en un proceso avanzado único para encontrar las causas raíz reales de los problemas.
Tercer Secreto
No debe confiar solo en su conocimiento al realizar un análisis de causa raíz. Necesita un sistema experto que lo ayude a superar el favoritismo causal y el sesgo de confirmación. Necesita un sistema experto para verificar su conocimiento de causa raíz, asegurándose de no pasar por alto las causas.
Secreto 4: Las entrevistas NO consisten en hacer preguntas.
“¿Qué?” podría decir… “Siempre me han enseñado a HACER preguntas como entrevistador”. ¿Qué pasa con la rutina de “preguntas abiertas y cerradas” que se enseña comúnmente en la capacitación de causa raíz? ¿Y qué pasa con preguntar “¿Por qué?” cinco veces? ¿Pensé que tenía que hacer preguntas durante una entrevista?
No Pregunte Por Qué
Comencemos con el popular mito de los 5-Whys…
No revisaré todos los problemas con la técnica de los 5-Whys. Solo mencionaré el que más se aplica a la entrevista. Considere esto… ¿qué sucede cuando le hace a alguien una pregunta como:
“¿Por qué hiciste eso?”¿La persona responde con mucha información o con justificación?La pregunta “¿Por qué?” desactiva el camino de la “memoria” en el cerebro. En cambio, el entrevistado comienza por el camino de la “justificación”.
El propósito de una entrevista es recopilar información (no justificación).
Esa es la primera razón por la que no solo hacemos preguntas (como “¿Por qué?”) durante una entrevista.
Preguntas Dirigidas
A continuación, veamos todo el proceso de “cuestionamiento” durante una entrevista.
Si el propósito de una entrevista es recopilar información, debemos utilizar un proceso que estimule el recuerdo.
Los investigadores Fisher y Geiselman determinaron que el mayor problema con las entrevistas policiales a los testigos de un delito era que la policía interrumpía el proceso de memoria de los entrevistados con preguntas. No importaba si las preguntas que se hacían eran abiertas o cerradas. Cada vez que el entrevistador interrumpía al entrevistado, su memoria tenía que cambiar de marcha. Perdía el hilo y no recordaba tanto como podía. El entrevistador no llegaba a hechos importantes. (Se omitieron hechos cuando el entrevistado fue distraído por las preguntas).
No solo las interrupciones para hacer preguntas causaron problemas, sino que las preguntas que se hacían tampoco ayudaron a estimular la memoria. Fisher y Geiselman idearon un nuevo proceso de entrevista llamado “cognitive interviewing” que ayuda al entrevistador a alentar al entrevistado a recordar mucho más y, por lo tanto, a mejorar la cantidad de información recopilada.
Otro problema que se observó en la investigación de Fisher y Geiselman fue que los entrevistados a menudo intentaban proporcionar al entrevistador la información “más importante”. Filtraron lo que le dijeron al entrevistador. El entrevistado no entendió que algún detalle que consideraba “unimportant” era algo que el entrevistador realmente necesitaba. Debido a que el entrevistador no conocía los detalles, no podía preguntar al respecto. Por lo tanto, la información se perdió.
Cuarto Secreto
La forma en que entrevista a las personas es importante. Hay técnicas que puede utilizar para mejorar la eficacia y eficiencia de sus entrevistas.
El TapRooT® 5-Day Advanced Root Cause Analysis Team Leader Course incluye cognitive interviewing combinado con la técnica SnapCharT® de TapRooT® para mejorar las entrevistas. Esto cambia las entrevistas de un proceso de cuestionamiento a uno de escucha. El proceso de cognitive interviewing anima a los entrevistados a compartir toda la información que conocen al alentarlos a recordar. Además, se le dice al entrevistado que proporcione detalles, por muy pequeños o sin importancia que parezcan.
Secreto 5: No puede resolver todos los problemas de desempeño humano con disciplina, capacitación y procedimientos.
¿Sabía que hay SOLO tres acciones correctivas estándar?
Tres Acciones Correctivas Estándar
Si observa la mayoría de las investigaciones de accidentes/incidentes industriales, encontrará estas tres acciones correctivas estándar:
- Disciplina. Esto comienza con la acción correctiva común: “Aconsejar al empleado que tenga más cuidado cuando…”.
- Capacitación. Esta puede ser la acción correctiva más utilizada (y mal utilizada) de todas.
- Procedimientos. Si no tiene uno, escríbalo. Si ya tiene uno, hágalo más largo.
El mal uso de estas tres acciones correctivas estándar es la razón por la que tantas investigaciones de accidentes en realidad no provocan una mejora en el desempeño. No resuelven los problemas reales (las verdaderas causas raíz).
Guía Corrective Action Helper®
¿Qué necesitamos para obtener mejores resultados? Primero, un mejor análisis de causa raíz. Segundo, el desarrollo de mejores acciones correctivas basadas en las causas raíz de los problemas. Y tercero, acciones correctivas que proporcionen las salvaguardas más sólidas contra futuros errores.
TapRooT® proporciona el mejor análisis de causa raíz y la Guía Corrective Action Helper® para ayudar a los investigadores a desarrollar mejores acciones correctivas.
La guía está incluida en los Cursos TapRooT® de 2 Días, 3 Días Virtuales, Equifactor®, y 5 Días y está integrada en el Software TapRooT®.
Las Clases TapRooT® de 2 Días y 5 Días también enseñan Safeguards Analysis para ayudar a los investigadores a comprender que no todas las acciones correctivas son iguales. Estudiantes aprenden que existe una jerarquía de posibles acciones correctivas y que no deben utilizar solo las acciones correctivas que parecen más fáciles de desarrollar e implementar. Más bien, deben buscar las acciones correctivas más sólidas que aseguren que un problema no vuelva a ocurrir.
Quinto Secreto
Por lo tanto, el quinto secreto es que necesita más que solo las tres acciones correctivas estándar para generar una mejora en el desempeño. Sus investigadores necesitan orientación de la Guía/Módulo de Software Corrective Action Helper® y orientación de Safeguards Analysis y la jerarquía de Safeguards.
Secreto 6: A menudo, las personas no logran ver acciones correctivas efectivas incluso si pueden encontrar las causas raíz.
¿Por qué? Porque han realizado el trabajo de la misma manera durante tanto tiempo que no pueden imaginar otra forma de hacerlo.
Inicialmente no creí esto. Pensé que una vez que alguien viera la causa raíz de un problema, la respuesta sería obvia. Pero los estudiantes de un curso finalmente me convencieron de que estaba equivocado.
Ejemplo de Acciones Correctivas Incorrectas
En 1994, un equipo de estudiantes de uno de nuestros cursos analizó las causas raíz de un incidente bastante simple. Una de las causas raíz fue que las válvulas que se operaban no estaban etiquetadas. Hasta ahí, todo bien.
Pero esta fue su acción correctiva:
Decir a los operadores que tengan más cuidado al operar válvulas sin etiquetas.
Simplemente no podían ver que las válvulas podían etiquetarse. Estaba más allá de su experiencia.
Creación de la Guía Corrective Action Helper®
Ese fue el día que decidí que necesitábamos hacer algo diferente para ayudar a las personas a ver diferentes alternativas de acciones correctivas. Esta revelación condujo finalmente al desarrollo de la Guía Corrective Action Helper® y el Módulo Corrective Action Helper® del Software TapRooT®.
La Guía/Módulo Corrective Action Helper® proporciona sugerencias que pueden ayudar a los investigadores a descubrir que existen otras formas de resolver problemas más allá de las de su experiencia. No garantiza que obtendrán la respuesta correcta, pero los incita en la dirección correcta. Además, la Guía Corrective Action Helper® puede ser utilizada por la gerencia para revisar los hallazgos del equipo de investigación y ver si exploraron todas las alternativas.
Sexto Secreto
El sexto secreto es similar al quinto. Las personas necesitan ayuda para desarrollar acciones correctivas. ¡La Guía/Módulo Corrective Action Helper® puede proporcionar esa ayuda! La última edición de la Guía Corrective Action Helper® viene empaquetada como un conjunto con los libros Using the Essential TapRooT® Techniques to Investigate Low-to-Medium Risk Incidents y Using TapRooT® Root Cause Analysis for Major Investigations. HAGA CLIC AQUÍ para solicitar su copia.
Secreto 7: No todas las investigaciones tienen que ser iguales (pero algunos pasos de la investigación no se pueden omitir).
He visto a personas estremecerse cuando se les pide que realicen un análisis de causa raíz. Piensan que esto significa que un equipo de expertos seleccionados pasará meses encerrado en una sala. Después de todo, ¿no tardó la CSB más de tres años y gastó más de $3 millones investigando la explosión de BP Texas City?
Es cierto que algunas investigaciones pueden llevar demasiado tiempo y costar demasiado. Pero eso no significa que todos los análisis de causa raíz deban llevar demasiado tiempo y costar demasiado.
El análisis de causa raíz debe escalarse según el tamaño del problema y el riesgo de futuros accidentes con causas similares. Riesgo pequeño = investigación pequeña. ¿Riesgo grande? Entonces, dedique más tiempo y más esfuerzo de investigación.
La parte difícil de responder de manera adecuada es evaluar el riesgo de futuros incidentes similares antes de que comience la investigación. Por ejemplo, a veces, un incidente que parece bastante simple puede tener causas complejas que podrían, en diferentes circunstancias, provocar un accidente grave.
Es por eso que cuando revisamos el Sistema TapRooT® en 2015/2016, creamos dos procesos de investigación separados, dos libros separados y dos cursos separados para aplicar el Análisis de Causa Raíz TapRooT® a la investigación de incidentes aparentemente menores y accidentes graves.
El proceso de arriba a la izquierda es para incidentes simples. El proceso de arriba a la derecha es para accidentes graves. Ambos utilizan las Técnicas Esenciales TapRooT® (utilizadas para cada investigación). El proceso para investigaciones graves también incluye las Técnicas Opcionales TapRooT®.
Una diferencia importante entre los procesos es que el proceso simple permite al investigador detener la investigación al recopilar información si el aprendizaje parece ser de poco valor.
Séptimo Secreto
Y ese es probablemente el secreto más grande de todos. El Análisis de Causa Raíz TapRooT® puede manejar todas sus investigaciones, desde las simples hasta las complejas. TapRooT® RCA es totalmente flexible sin dejar de ser robusto.
Aplique los Siete Secretos
Ahora que conoce los siete secretos, aplíquelos en sus investigaciones. La forma más fácil de hacerlo es aplicar el Análisis de Causa Raíz TapRooT® como la tecnología estándar de investigación de incidentes y análisis de causa raíz de la empresa.
Fuente: https://taproot.com/7-secrets-of-root-cause-analysis/ – Somos Representantes de System Improvements INC., Knoxville TN, impartiendo los cursos TapRooT(R)
